(I) अधिकारी की मृत्यु / स्थायी अक्षमता की तिथि जब से वह सेवा के लिए अयोग्य हुआ है :

(II) स्थायी अक्षमता का विवरण :

मैं तस्दीक करता / करती हूँ कि उपर्युक्त विवरण मेरी जानकारी एवं विश्वास के अनुसार सही है।

(i) गवाह :

मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी विभाग का नाम पद पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता / करती हूँ कि प्रार्थी / प्रार्थीया पुत्र/पुत्री श्री निवासी को भली प्रकार जानता / जानती हूँ। यह वर्ग की जाति का / की है तथा इनके द्वारा दिया गया कथन सत्य है।

(ii) गवाह :

मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी विभाग का नाम पद पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता / करती हूँ कि प्रार्थी / प्रार्थीया पुत्र/पुत्री श्री निवासी को भली प्रकार जानता / जानती हूँ। इनके द्वारा प्रस्तुत विवरण सत्य है।

श्रीमान, मुताबिक जाँच, गवाहों एवं शपथ पत्र के आधार पर आवेदक श्री / श्रीमती / कुमारी पुत्र/पुत्री श्री निवासी यह अन्य / विशेष पिछड़े वर्ग की जाति के / की है। प्रार्थी का राशन कार्ड नम्बर है।

• आवेदक के नवीनतम फोटो – एक फोटो आवेदन पत्र पर चिपकाएं (स्टेपल न करें) एवं एक फोटो संलग्न करें।
• आय / व्यवसाय के सम्बन्ध में आवश्यक प्रमाण पत्र, आयकर रिटर्न (यदि लागू हो) अथवा आय का अन्य प्रमाण।
• जाति के प्रमाण हेतु – पिता की जाति प्रमाण पत्र / जाति संबंधी अन्य वैध दस्तावेज।
• स्थायी / वर्तमान निवास का प्रमाण – राशन कार्ड, मतदाता सूची, पट्टा, विद्युत / जल / टेलीफोन बिल आदि।
• पटवारी की जाँच रिपोर्ट एवं दो उत्तरदायी गवाहों के प्रमाण पत्र।

(i) गवाह (सरकारी अधिकारी / कर्मचारी) :
मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी विभाग पद पर कार्यरत हूँ, एवं शपथ पूर्वक कहता / कहती हूँ कि प्रार्थी / प्रार्थीया पुत्र/पुत्री श्री निवासी की समस्त वार्षिक आय (परिवार के सभी सदस्यों की आय सहित) रुपये है तथा इनके पास आय का कोई अन्य स्रोत नहीं है।

(ii) गवाह (सरकारी अधिकारी / कर्मचारी) :
मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी विभाग पद पर कार्यरत हूँ, एवं शपथ पूर्वक कहता / कहती हूँ कि प्रार्थी / प्रार्थीया पुत्र/पुत्री श्री निवासी की समस्त वार्षिक आय रुपये है, तथा इनके पास आय का कोई अन्य स्रोत नहीं है।

माननीय महोदय, उपरोक्त तथ्यों, गवाहों एवं शपथ पत्र के आधार पर आवेदक पुत्र/पुत्री श्री निवासी की जाति को अन्य / विशेष पिछड़ा वर्ग की सूची में सम्मिलित माना जाता है।

मैं पुत्र / पुत्री श्री निवासी तहसील जिला राजस्थान का / की हूँ। मैं शपथ पूर्वक निम्न बयान करता / करती हूँ कि –

1. मैं राजस्थान के अन्य / विशेष पिछड़ा वर्ग की अधिसूचित सूची में वर्णित जाति का / की हूँ तथा उस जाति का सदस्य हूँ।
2. मेरे माता–पिता / पति उपर्युक्त वर्णित किसी भी उच्च पद (केन्द्रीय / राज्य सेवा के समूह A अथवा समकक्ष पद) पर कार्यरत नहीं हैं / रहे हैं।
3. मेरे माता–पिता / पति वर्तमान में किसी ऐसे पद पर कार्यरत नहीं हैं जिससे वे क्रीमी लेयर वर्ग में आते हों।
4. मेरे परिवार की कुल वार्षिक आय (सारे आय स्रोतों सहित) रुपये है।
5. मैं उपरोक्त मामले की साक्ष्य के लिए आवश्यक प्रमाण / कागजात उपलब्ध कराने को तैयार हूँ।
6. मैं एवं मेरा परिवार अन्य किसी राज्य से राजस्थान में माइग्रेट होकर स्थापित नहीं हुआ है।
7. मैंने किसी भी जिले / प्रदेश से पूर्व में जाति प्रमाण पत्र नहीं बनवाया है / यदि बनवाया है तो उसका विवरण नीचे दिया है :

लैस्टीकरण / लर्यकीकरण (Declaration):
मैं सत्य की शपथ लेकर घोषणा करता / करती हूँ कि उपरोक्त सभी जानकारियाँ मेरी जानकारी और विश्वास के अनुसार सही हैं, एवं मैं अन्य पिछड़ा वर्ग / विशेष पिछड़ा वर्ग की क्रीमी लेयर में नहीं आता / आती हूँ। यदि भविष्य में कोई तथ्य असत्य या छुपाया हुआ पाया जाता है तो मुझे दण्डात्मक कार्यवाही तथा प्रमाण पत्र निरस्त किए जाने हेतु उत्तरदायी माना जायेगा।